Gesetzliche Kranken­ver­si­cherung muss Organ­trans­plan­tation in den Niederlanden - auch bei kürzerer Wartezeit - nicht bezahlen

Geklagt hatte ein 66-jähriger Mann aus dem Emsland, der an einer fortge­schrittenen Nieren­in­suf­fizienz litt und seit 2020 dialy­se­pflichtig war. Bereits im Dezember 2018 hatte er bei seiner Krankenkasse die Zustimmung zu einer Nieren­trans­plan­tation im nieder­län­dischen Groningen beantragt. Zur Begründung hatte er unter anderem auf die räumliche Nähe sowie deutlich kürzere Wartezeiten verwiesen.

Die Krankenkasse lehnte den Antrag ab und führte aus, dass eine Kostenübernahme für Auslands­be­hand­lungen ohne zwingende medizinische Notwendigkeit das finanzielle Gleichgewicht der GKV und die Gewähr einer allgemein zugänglichen Versorgung gefährde. Es seien gleichwertige Behand­lungs­mög­lich­keiten in deutschen Trans­plan­ta­ti­o­ns­zentren in Bremen, Hannover oder Münster vorhanden. Ungeachtet der ablehnenden Entscheidung ließ der Kläger die Transplantation im Januar 2022 in den Niederlanden durchführen und verlangte anschließend die Erstattung der entstandenen Kosten in Höhe von 42.000 Euro.

Das LSG hat - entgegen der Auffassung der ersten Instanz - eine Leistungs­pflicht der GKV verneint und ist der Rechtsprechung des EuGH gefolgt. Eine Zustimmung zu einer Auslands­be­handlung könne nur dann beansprucht werden, wenn im Inland keine gleichwertige Versorgung zur Verfügung stehe. Ein solches Versor­gungs­defizit liege jedoch nicht allein wegen längerer Wartezeiten von zwei bis vier Jahren vor. Eine Transplantation sei auch in Deutschland möglich; die Wartezeit könne durch eine Dialyse überbrückt werden. Eine besondere medizinische Dringlichkeit habe nicht bestanden. Zudem hob das Gericht hervor, dass die Chancen­gleichheit bei der Organzuteilung gebiete, dass die Aussicht auf ein Spenderorgan nicht vom Wohnort oder anderen persönlichen Umständen abhängen dürfe. Hiergegen verstoße der Kläger, indem er den Anspruch entgegen der Richtlinie zur Organ­trans­plan­tation mit der Nähe zu den Niederlanden begründe.