LG Coburg zur Leistungs­pflicht im Notlagentarif: Private Kranken­ver­si­cherung muss lebens­er­haltende 24-Stunden-Pflege zahlenKernbereich des Versi­che­rungs­schutzes greift auch bei Prämi­en­rückstand

Bei einem Verkehrsunfall erlitt ein Motorradfahrer schwerste Kopfver­let­zungen. Hierdurch wurde er zum Pflegefall und musste ganztägig medizinisch betreut werden. Die private Kranken­ver­si­cherung des Verunglückten hatte zunächst die Kosten für eine 24-Stunden-Kranken­be­ob­achtung des Patienten durch medizinische Fachkräfte in dessen Zuhause übernommen. Später verneinte der Versicherer seine Leistungs­pflicht jedoch überwiegend, weil der Behand­lungs­bedarf des Patienten nicht mehr gegeben sei. Er berief sich ferner darauf, dass der Patient infolge Prämi­en­rück­stands in den Notlagentarif gewechselt sei, bei dem die private Kranken­ver­si­cherung nur noch die Kosten für akute Erkrankungen und Schmerzzustände trage und die hier erfolgte Behandlung nicht im Leistungs­katalog des Tarifs enthalten sei. Mit seiner Klage vor dem Landgericht Coburg begehrte der Patient in der Folge die Erstattung der anfallenden Kosten im monatlich jeweils fünfstelligen Bereich.

Das Landgericht gab der Klage teilweise statt. Aufgrund eines eingeholten Sachver­stän­di­gen­gut­achtens stehe fest, dass die 24-Stunden-Beobachtung des Klägers durch medizinische Fachkräfte erforderlich sei, um jederzeit auf lebens­ge­fährliche Aspirationen reagieren zu können. Der Versicherer könne sich nicht darauf berufen, dass diese Behandlungsform nicht im Leistungs­katalog des Notlagentarifs genannt sei. Zwar seien Versi­che­rungs­leis­tungen im jeweiligen Tarif jeweils abschließend geregelt. In Ausnahmefällen sei eine solche Beschränkung aber unwirksam, wenn der Vertragszweck hierdurch gefährdet werde. Davon sei auszugehen, wenn die in Frage stehende Heilbehandlung notwendig sei, um die grundlegenden Vitalfunktionen des Versi­che­rungs­nehmers zu erhalten. Dieser Kernbereich des versicherten Risikos wolle der Versi­che­rungs­nehmer berech­tig­terweise gedeckt wissen und eine Ausgrenzung stelle den Vertragszweck in Frage. Da der Kläger jederzeit auf rechtzeitiges Eingreifen bei lebens­be­droh­lichen Aspirationen angewiesen sei, führe ein Leistungs­aus­schluss zu alsbaldigen schweren gesund­heit­lichen Beein­träch­ti­gungen und ein Ableben sei wahrscheinlich. Die hohen Kosten für die Behandlung seien dem gegenüber hinzunehmen.

Teilweise wurde die Klage jedoch abgewiesen, soweit mit dieser die vollen Kosten der 24-Stunden-Behandlung geltend gemacht wurden. Denn in diesen Kosten waren neben der eigentlichen Krankenpflege auch solche Anteile enthalten, die auf die Grundpflege und die hauswirt­schaftliche Versorgung des Patienten durch denselben Pflegedienst entfielen. Für solche Kosten ist nach Ansicht des Landgerichts nicht die private Kranken­ver­si­cherung zuständig, sondern die private Pflege­ver­si­cherung. Diese Kosten­be­standteile wurden durch das Gericht im Wege der Schätzung abgezogen.