Versicherte haben Anspruch auf Ausstellung einer elektronischen Gesund­heitskarte (eGK)Kein Entzug und keine Sperrung der eGK im Falle des Zahlungsverzugs

Nachdem das Eintragen des Ruhens der Leistungen auf der eGK seit ihrer verpflichtenden Einführung zum 01.01.2015 noch immer nicht technisch umgesetzt wurde, sperren bzw. entziehen manche Krankenkassen ihren Versicherten die eGK und verweisen sie auf die Inanspruchnahme sog. Berech­ti­gungs­scheine. Dieser weit verbreiteten Praxis hat das Bayer. LSG nunmehr eine Absage erteilt.

Sachverhalt

Eine bei der Krankenkasse (Beklagte) auffang­pflicht­ver­si­cherte Rentnerin (Klägerin) hatte seit Beginn ihrer Mitgliedschaft den auf sie entfallenden Anteil der Beiträge zur Kranken- und Pflege­ver­si­cherung nur teilweise gezahlt. Sie befand sich dadurch mit mehr als zwei Monatsbeiträgen im Zahlungsverzug, so dass die Beklagte mit bestands­kräftigem Bescheid das Ruhen der Leistungs­ansprüche aussprach. In der Folge verweigerte die Krankenkasse die Ausstellung und Aushändigung einer neuen eGK und verwies die Klägerin auf Berech­ti­gungs­scheine. Mit ihrer hiergegen zum Sozialgericht Augsburg erhobenen Klage war die Klägerin zunächst erfolglos.

Die Entscheidung

Der 5. Senat des Landes­so­zi­al­ge­richts hat die Entscheidung des Sozialgerichts aufgehoben und im Einzelnen geurteilt:

Für eine Sperrung bzw. einen Entzug der eGK aufgrund Ruhens des Leistungs­an­spruchs besteht keinerlei Rechtsgrundlage. § 291 c Abs. 1 SGB V setzt für den Entzug bzw. das Sperren der Gesund­heitskarte die Beendigung des Versi­che­rungs­schutzes, d.h. jeglichen Verlust der bisherigen Versi­cher­te­nei­gen­schaft, oder einen Kranken­kas­sen­wechsel voraus. Jede/r Versicherte hat gemäß §§ 15 Abs. 6 Satz 1, 291 Abs. 1 SGB V einen Anspruch auf Ausstellung einer eGK. Das Ruhen des Leistungs­an­spruchs berührt diesen grundsätzlich bestehenden Rechtsanspruch der/s Versicherten nicht.

Um einem etwaigen Missbrauch der eGK vorzubeugen, kann die Kasse Angaben zum Ruhen des Leistungs­an­spruchs nach § 16 Abs. 3a SGB V gemäß § 291 a Abs. 3 Nr. 3 SGB V auf der Karte eintragen (lassen). Eine Krankenkasse kann ihrer Pflicht nach § 15 Abs. 6 Satz 2 SGB V, einem Missbrauch der eGK durch geeignete Maßnahmen entge­gen­zu­wirken, bei ruhenden Leistungs­ansprüchen systemkonform nur durch die entsprechende Kennzeichnung der eGK gerecht werden. Ihr ist insoweit durch das Wort "kann" kein Ermessen dahingehend eingeräumt, dass sie einem Missbrauch der eGK im Falle ruhender Leistungs­ansprüche wahlweise entweder durch eine entsprechende elektronische Kennzeichnung oder durch eine Vorenthaltung der eGK, kombiniert mit der Ausgabe von Berech­ti­gungs­scheinen, begegnen könnte. Der Umstand, dass eine entsprechende Kennzeichnung auf der eGK seit ihrer verpflichtenden Einführung zum 01.01.2015 offenbar noch immer technisch nicht möglich sein soll bzw. nach einem Gesell­schaf­ter­be­schluss der Gematik GmbH nicht erfolgt, weil die "Verwendung des Kennzeichens auf unbestimmte Zeit ausgesetzt" ist, berührt das Verhältnis der Krankenkasse zu ihren Versicherten nicht.

Es besteht schließlich auch keine Rechtsgrundlage dafür, Versicherte, deren Leistungs­ansprüche ruhen, auf den "Nachweis der Anspruchs­be­rech­tigung" bei ärztlichen Leistungen und den "Erfas­sungs­schein" bei zahnärztlichen Leistungen zu verweisen. Denn die Ausstellung sog. Berech­ti­gungs­scheine ist der Krankenkasse nach pflichtgemäßen Ermessen nach § 15 Abs. 3 SGB V nur für die Inanspruchnahme "anderer" als ärztlicher oder zahnärztlicher Leistungen möglich, für welche die Vorlage der eGK nicht geeignet ist. In Betracht kommt die Verwendung von Berech­ti­gungs­scheinen insbesondere bei Heilmitteln, Hilfsmitteln, häuslicher Krankenpflege, Kranken­h­aus­be­hand­lungen, Soziotherapien, Haushaltshilfen, Kranken­trans­porten, sozia­l­pä­d­ia­trischen Leistungen, Früher­ken­nungs­un­ter­su­chungen und ergänzenden Leistungen zur Rehabilitation. Für die Inanspruchnahme "normaler" ärztlicher bzw. zahnärztlicher Behandlungen im Sinne des § 15 Abs. 1 und 2 SGB V ist dagegen die eGK einzusetzen.